Progresión de la enfermedad periodontal: una interacción entre la acumulación de placa y la respuesta inmune del huésped

La enfermedad periodontal es un buen ejemplo. Si bien podemos concluir de manera fiable que casi cualquier persona con acumulación incontrolada de placa desarrollará una respuesta inflamatoria, el curso clínico posterior puede variar enormemente, desde gingivitis leve hasta estados mucho más graves de periodontitis.

¿Cómo deben los profesionales de la odontología manejar esta incertidumbre mientras brindan la mejor orientación y tratamiento posibles para sus pacientes? Revisar algunas de las últimas investigaciones y análisis sobre el tema puede ofrecernos una visión más concreto.

Echemos un vistazo más profundo a la fisiopatología de la enfermedad periodontal y descubramos cómo guiar a los pacientes.

Etiología de la periodontitis: una condición multicausal

En general, se entiende que hay cinco factores causales discretos en la etiología de la enfermedad periodontal:

• Genética
• Estilo de vida
• Salud sistémica
• Microbioma oral (placa, biopelícula)
• Factores relacionados con los dientes y la dentición

El nivel relativo de contribución para estos factores puede diferir drásticamente según el individuo. La acumulación de placa podría ser un perpetuador principal en el caso de un paciente, mientras que un estilo de vida poco saludable combinado con la predisposición genética podría anular la eficacia del cuidado bucal en otra persona.

Así como los factores causales pueden variar, también puede variar el curso del desarrollo de la periodontitis, que difiere por paciente y también a menudo tiende a seguir una progresión no lineal, como suele ser el caso de las enfermedades inflamatorias crónicas. 

"La no linealidad en sistemas complejos significa que las causas y los efectos son desproporcionados, de modo que una causa pequeña puede resultar en un efecto grande o una causa grande puede resultar en un efecto pequeño", explicaron Loos y van Dyke, 2020, "y que la tasa de progresión de la enfermedad fluctúa, o más bien, puede pasar de un estado a otro y viceversa". En otras palabras, de un estado homeostático a uno activo.

Un punto de enfoque interesante para los profesionales de la salud oral es el desarrollo de bolsas periodontales y su papel en la relación entre el huésped y el patógeno.

Bolsas periodontales y cómo evitar el círculo vicioso

Una revisión realizada por Murakami et al. en 2018 propuso revisiones al sistema de clasificación existente para las enfermedades gingivales, con el fin de subrayar con mayor fuerza la importancia de controlar la inflamación gingival como defensa primaria contra la periodontitis.

Las bolsas periodontales, que se forman a través de la destrucción del tejido resultante de las respuestas inflamatorias a los patógenos de la placa, son más susceptibles a una mayor acumulación de placa, presentando un punto de riesgo que debería ser evidente para cualquier profesional.

Mientras tanto, según lo estudiado por Loos & van Dyke, entendemos que durante el proceso de acumulación de placa, la respuesta inmune y la biopelícula del huésped pueden pasar de la simbiosis (equilibrio microbiano saludable) a la disbiosis (desequilibrio). En este último estado, la biopelícula se vuelve más patógena y, por lo tanto, induce una respuesta inflamatoria aún más fuerte.

En la imagen de abajo, extraída del artículo de Loos & van Dyke, vemos lo que describieron como un círculo vicioso de "catástrofe ecológica" resultante de esta interacción. 

No hace falta decir que evitar tal escenario con los pacientes es primordial. Por supuesto, solo puede controlar lo que está en su mano. La respuesta inmune del huésped depende de la genética y la epigenética, lo que significa que algunos grupos de personas son naturalmente más susceptibles que otros.

La genética no puede ser considerada como un factor de riesgo, y los dentistas tienen un control limitado o nulo sobre otros factores causales, con la excepción del control de la placa. Aquí es donde el cuidado bucal intervencionista puede tener un impacto crítico: mantenerse alejado de esta "catástrofe ecológica" sirve como un poderoso motivador de refuerzo.

Tratar la gingivitis a través de una intervención proactiva

La acumulación de placa dental conduce a la inflamación gingival, que la mayoría de los pacientes entienden. Pero no muchos son conscientes de que la progresión de la enfermedad se perpetúa a sí misma y que puede tener lugar una vez que se desarrollan la inflamación y las posibles bolsas periodontales.

"Cabe señalar que no todos los sitios inflamatorios están destinados a progresar a periodontitis", señalaron Murakami et al. "Hasta la fecha, sin embargo, ninguna evidencia científica nos permite diagnosticar qué sitios de gingivitis son susceptibles a la progresión a periodontitis. Por lo tanto, para prevenir la pérdida de inserción y la destrucción del tejido periodontal, el tratamiento de la gingivitis mediante una intervención terapéutica local adecuada sigue siendo esencial.

"En el futuro", agregaron, "las afecciones gingivales pueden diagnosticarse mediante enfoques analíticos objetivos, como la caracterización del transcriptoma y/o la categorización de los cambios epigenéticos".