La parodontite e il suo impatto sulla vita dei pazienti

Introduzione: Salute e qualità della vita

Il nostro gruppo di ricerca si è concentrato negli ultimi 15 anni principalmente sulla comprensione degli effetti del trattamento della parodontite su esiti diversi rispetto a quelli che sono tradizionalmente analizzati in campo odontoiatrico. In particolare, ci siamo interessati agli effetti che vanno oltre i parametri effettivi rilevati nel cavo orale.

La salute orale, infatti, è un aspetto fondamentale del benessere generale, in quanto influenza non solo la dentizione e le sue funzioni, ma anche le dimensioni mediche, psicologiche e sociali della vita dei pazienti.

La salute è definita come "uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non meramente l'assenza di malattia o infermità" (Grad, 2002).

Tutte le dimensioni associate alla salute orale – ad esempio parlare, masticare, mangiare, deglutire, sorridere, baciare, solo per citarne alcune – sono spesso intrecciate e influenzate da una moltitudine di fattori che non sono confinati al cavo orale di per sé. Questo intreccio di funzioni e attività sono fondamentali per la vita di ogni essere umano e per una delle caratteristiche più importanti dell'essere umano: la capacità di relazionarsi con gli altri.

Nel complesso, la nostra intera esistenza è profondamente modellata dalla nostra capacità godere della vita e di vivere un’elevata qualità di vita. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha descritto la qualità della vita come "la percezione che un individuo ha della propria posizione nella vita, nel contesto culturale e dei sistemi di valori in cui vive, e in relazione ai propri obiettivi, aspettative, standard e preoccupazioni" (Power & Kuyken, 1998). La qualità della vita ha un impatto significativo sulla "misura in cui una persona gode delle possibilità offerte dalla vita mantenendo il benessere" (Locker & Allen, 2007).

Questo concetto è particolarmente rilevante nella gestione delle malattie parodontali che influenzano profondamente la vita quotidiana dei pazienti, sia sotto il profilo fisico, sia psicologico, sia sociale.

Impatto della parodontite sulla vita dei pazienti: la sua percezione e come influisce sulla qualità della vita

L'impatto di una malattia sulla vita di un individuo è multiforme ed estremamente soggettivo. Questo è ancora più pronunciato per la parodontite a causa dell'elusività della malattia in termini di sintomi percepiti.

Il nostro gruppo di ricerca ha studiato l'impatto della malattia su 240 pazienti affetti da parodontite per scoprire che la parodontite spesso non è percepita come una malattia. Infatti, solo il 15% dei pazienti non presentava praticamente alcun sintomo; tuttavia la stragrande maggioranza dei pazienti non li percepiva come "sintomi": in poche parole, per un paziente, sanguinamento occasionale delle gengive (quasi il 50% dei casi) o alitosi (40% della popolazione) non erano associati alla possibilità di avere una malattia ma solo fastidi transitori (Discepoli et al., 2015).

Inoltre, una volta che il paziente è consapevole della sua malattia gengivale, i sentimenti ricorrenti sono quelli della paura ("perderò i denti?"), della vergogna (evitare il cibo, le persone, coprirsi la bocca con le mani mentre si sorride) e la rabbia ("perché il dentista non ha detto nulla prima?") (Abrahamsson et al., 2008). Quest'ultima reazione, devo dire, è particolarmente comune tra i pazienti che si rivolgono alla mia clinica, poiché si sentono traditi e delusi: personalmente ritengo che la rottura del rapporto di fiducia tra professionista e paziente rappresenti il "peccato" più alto nell'odontoiatria professionale.

Chiaramente, la malattia parodontale influisce sulla vita in generale e sulla percezione della sua qualità. Normalmente, nella pratica clinica, lo stato di salute parodontale viene misurato e monitorato attraverso parametri orali come il livello di attacco clinico, il sanguinamento al sondaggio, la profondità del sondaggio, la recessione e i valori della placca. Sebbene questi parametri siano cruciali per definire la salute parodontale rispetto alla malattia e per monitorare le prestazioni del trattamento, è altrettanto importante comprendere e misurare l'impatto della malattia sulla vita complessiva di un paziente al fine di intervenire per garantire un miglioramento tangibile per il paziente (Black, 2013).

La comprensione del fatto che la qualità della vita è influenzata dalle condizioni orali impone alla ricerca di comprendere a fondo questa dimensione. Ancora di più in questo caso, in cui la ricerca ha un impatto immediato non solo sulla vita dei pazienti ma anche sulla capacità dei clinici di intercettare un'opportunità professionale. Catturare tale dimensione indefinita si è rivelato piuttosto complesso e sono stati introdotti diversi strumenti per valutare la qualità della vita correlata alla salute orale nei pazienti, compresi quelli con malattie parodontali. Questi strumenti misurano l'impatto della malattia sulla qualità della vita del paziente, la sua percezione della condizione e gli effetti del trattamento, attraverso questionari e scale. Le scale psicometriche hanno infatti l'obiettivo di misurare aree e caratteristiche normalmente vaghe e non direttamente trasferibili in misure.

I questionari, in particolare, supportano i medici a comprendere meglio gli effetti della malattia e del suo trattamento sui sintomi, sui fattori psicosociali e sulla soddisfazione del paziente (Locker & Allen, 2007; Wyrwich et al., 2013). Ciò facilita anche il processo decisionale clinico, consentendo l'utilizzo di cure più personalizzate per ciascun paziente (Black, 2013). D'altra parte, tali questionari non sono necessariamente correlati a una singola malattia della bocca del paziente. Infatti, non sono disponibili questionari specifici per malattia in quanto le dimensioni che possono essere toccate dall'edentulia possono sovrapporsi a quelle determinate dalla parodontite. Inoltre, questi esiti sono profondamente saturi di valori personali, vaghezza e soggettività in quanto riferiti a una dimensione piuttosto personale e ineffabile.

Se misurati attraverso questionari specifici, i pazienti con parodontite mostrano una qualità di vita correlata alla salute orale inferiore rispetto agli individui senza parodontite, e questa associazione dipende anche dalla gravità e dall'estensione della malattia.

Una maggiore gravità ed estensione della malattia porta a una peggiore qualità della vita correlata alla salute orale (Al Habashneh et al., 2012; Brennan et al., 2007; He et al., 2018; Jansson et al., 2014; Meusel et al., 2015; Mulligan et al., 2008; Needleman et al., 2004; Palma et al., 2013; Saletu et al., 2005). Anche nei pazienti giovani con parodontite, è stata osservata una minore qualità della vita correlata alla salute orale (Carvalho et al., 2015; Eltas & Uslu, 2013; Llanos et al., 2018; O'Dowd et al., 2010).

Il motivo di un tale impatto è vario e tocca diversi aspetti del paziente cogliendo non solo aspetti estetici e funzionali, ma anche psicologici e sociali.

Innanzitutto, i sintomi della malattia sono cruciali e influenzano la qualità della vita in una risposta dose-dipendente. Gengive gonfie e dolorose, recessione gengivale, alitosi e denti mobili sono sintomi importanti della malattia parodontale che possono influenzare profondamente gli aspetti fisici, sociali e psicologici della qualità della vita di un paziente. I pazienti parodontali hanno riferito che questi sintomi hanno un impatto negativo sulla loro autostima, aspetto, comfort e persino sulla loro funzione masticatoria (Needleman et al., 2004).

Inoltre, la parodontite è una delle principali cause di perdita dei denti, con un impatto significativo sulla nutrizione, sull'estetica e sulla salute sistemica. La perdita dei denti posteriori, molto comune nei soggetti con parodontite, riduce l'efficienza della funzione masticatoria, portando i pazienti ad adottare una dieta scorretta con un minore apporto nutrizionale (Blanchet et al., 2008; Kosaka et al., 2014, Gennai et al. 2021). Inoltre, la perdita dei denti può anche provocare malocclusione, aumentando la probabilità di disturbi temporo-mandibolari nei pazienti con parodontite (Sheiham et al., 2011). La perdita dei denti anteriori compromette la funzione fonetica degli individui e si traduce in un aspetto estetico sgradevole per i pazienti (Antoniazzi et al., 2017). Infatti, la sostituzione dei denti mancanti, sia posteriori che anteriori, porta complessivamente a miglioramenti sia negli aspetti sociali che personali della vita dei pazienti (Craddock, 2009).

L'estetica è un aspetto importante della dimensione sociale e dell'apprezzamento dell'autostima. I pazienti con parodontite tendono a coprirsi la bocca quando ridono e mostrano un sorriso meno aperto in generale (Patel et al., 2008). In altre parole, maggiore è il numero di tasche parodontali, meno frequenti sono i sorrisi dei pazienti parodontali. La parodontite, a causa del maggior coinvolgimento di fattori infiammatori sistemici e di un aumento degli impatti psicosociali, porta ad una diminuzione dell'autostima e della socializzazione (Needleman et al., 2004; Paraskevas et al., 2008). Infatti, il 90% dei pazienti ritiene che la salute orale abbia avuto un impatto significativo sulla loro vita (Needleman et al., 2004).

La psiche del paziente affetto da parodontite e il ruolo dello stress

Classicamente, Hans Selye definì lo stress come "una risposta non specifica del corpo a qualsiasi richiesta posta su di esso" e lo classificò come acuto o cronico a seconda della durata dell'evento stressante (Saturday & Selye, 1950). Al giorno d'oggi, è chiaro che le malattie legate allo stress sono onnipresenti e che lo stress gioca un ruolo significativo nella stragrande maggioranza delle malattie non trasmissibili. Lo stress è un'alterazione dell'allostasi (la capacità di adattarsi con successo ai cambiamenti ambientali). Quando le sfide sono croniche e spesso oltre i normali intervalli di risposte adattative, il carico allostatico si accumula e può comparire stress.

Lo stress cronico è legato alla malattia parodontale (Decker et al., 2021; Dumitrescu, 2016). Lo stress è stato implicato nella patogenesi della malattia parodontale necrotizzante (Coppola et al., 2019; Herrera et al., 2018). Questa correlazione è stata dimostrata anche durante la pandemia di COVID-19, con un aumento sia delle lesioni parodontali necrotizzanti (Ammar et al., 2020; Aragonesi et al., 2021; Di Spirito et al., 2021; Iannelli et al., 2020; Martina et al., 2020) e lesioni della mucosa orale. La spiegazione risiede nei livelli di stress significativamente più elevati osservati rispetto al periodo pre-pandemico (Barzilay et al., 2020; Kannampallil et al., 2020; Manea et al., 2021).

Il meccanismo alla base di questa associazione è complesso e merita ulteriori spiegazioni per cogliere la granularità di questa liaison. Nel complesso, lo stress altera la suscettibilità del paziente alle malattie attraverso meccanismi diretti e indiretti (Boyapati & Wang, 2007).

In primo luogo, i soggetti che sono sottoposti a forte stress tendono a prendersi meno cura di se stessi e quindi di solito adottano comportamenti più malsani. Pertanto, i soggetti adotteranno comportamenti rischiosi per la salute come l'uso del tabacco, un fattore di rischio significativo per la parodontite (Costa & Cota, 2019), il consumo di alcol, un fattore di rischio per la perdita dei denti (Copeland et al., 2004) e diete malsane che promuovono la disbiosi e favoriscono l'infiammazione (Foster et al., 2017).

Questo non è solo il risultato di meccanismi di coping malsani, ma anche il risultato di cambiamenti fisici adattativi, come le alterazioni indotte dallo stress nella morfologia dell'ippocampo, che possono anche portare a modifiche comportamentali, tra cui pratiche igieniche, ansia e conformità al trattamento (Decker et al., 2021). È interessante notare che, quando lo stress aumenta, i soggetti tendono a prendersi meno cura della propria salute e in particolare della salute orale. Infatti, gli individui che soffrono di stress legato al lavoro o che lavorano in ambienti ad alta pressione tendono ad avere livelli più elevati di placca a causa della riduzione della cura personale e delle pratiche irregolari di igiene orale, con conseguente peggioramento della qualità della vita correlata alla salute orale (Abegg et al., 1999). Cambiamenti comportamentali, sia durante la fase attiva che durante quella di mantenimento, sono stati implicati nell'insorgenza (Dumitrescu, 2016) e nella progressione (Genco et al., 1998) della parodontite e nell'aumento della perdita dei denti (Anttila et al., 2001). Periodi prolungati di stress aumentano comportamenti come il fumo, il bere e il sonno irregolare, che aumentano la suscettibilità alla parodontite (Borrell & Crawford, 2011). Inoltre, lo stress può alterare la composizione del microbiota orale, portando alla disbiosi indotta dallo stress (Guret al., 2015). Vari studi hanno dimostrato che la disbiosi può causare malattie, (Barone et al., 2020; Duran-Pinedo et al., 2018) come la malattia parodontale, che è caratterizzata da un microbiota disbiotico.

Pertanto, in breve, quando si è stressati, i comportamenti e le caratteristiche di accumulo della placca si modificheranno in misura tale da rendere i soggetti più inclini a sviluppare la parodontite.  

Inoltre, lo stress attiva direttamente due importanti meccanismi che sono di natura più diretta. In primo luogo, un carico allostatico può innescare la produzione dell'ormone stimolante la produzione di corticotropina (CRH) nell'ipotalamo, che a sua volta innescherà la ghiandola pituitaria a rilasciare l'ormone adrenocorticotropo che raggiungerà la corteccia surrenale per rilasciare cortisolo. Di conseguenza, sono stati rilevati alti livelli di cortisolo nel liquido crevicolare dei pazienti parodontali (Rai et al., 2011). Il cortisolo alla fine determinerebbe l'aumento dei livelli di glucosio e dei livelli di citochine, creando un'immunodepressione generale e un aumento dell'infiammazione. È noto che lo stress può favorire indirettamente l'insorgenza e il peggioramento delle infezioni aumentando i livelli di citochine pro-infiammatorie, portando a una lieve infiammazione cronica (Duran-Pinedo et al., 2018).

Inoltre, dopo l'aggiunta sperimentale di cortisolo, è stato osservato un aumento delle specie di Fusobacteria parodontali, suggerendo che il microbioma parodontale è in grado di percepire i cambiamenti indotti dallo stress (Duran-Pinedo et al., 2014; Yost et al., 2015). Questa alterazione innesca anche il sistema nervoso autonomo che agirebbe sulla midollare surrenale con conseguente produzione di adrenalina che agirebbe anche sul livello generale di infiammazione.

Infatti, uno studio classico del gruppo Genco ha identificato una maggiore produzione salivare di cortisolo nei soggetti con parodontite e alto livello di stress finanziario rispetto a quelli con un livello di stress inferiore (Genco et al., 1998). È interessante notare che lo stress finanziario derivato dalla tensione è stato associato proporzionalmente alla perdita dell'attaccamento parodontale: più ci si stressa per i soldi e più è probabile che si abbia la parodontite (Ng & Leung, 2006).

Pertanto, quando un soggetto è stressato, si accumulerebbe più placca. Inoltre, è probabile che se il soggetto è un fumatore, il consumo di tabacco aumenterà e si verificherà un'ulteriore alterazione dell'infiammazione man mano che verranno prodotti più cortisolo ed epinefrina. Nel complesso, questi meccanismi si traducono in una maggiore tendenza a sviluppare la parodontite.

È interessante notare che i pazienti che si sono sottoposti a trattamento parodontale con strategie per ridurre lo stress e l'ansia hanno sperimentato meno dolore post-operatorio rispetto a quelli che hanno ricevuto solo il trattamento parodontale (Kloostra et al., 2007). Uno studio ha dimostrato che il trattamento parodontale combinato con lo yoga era associato a una significativa diminuzione dei livelli di stress e a una maggiore riduzione della profondità di sondaggio rispetto al trattamento standard (Sudhanshu et al., 2017). È stato anche osservato che, in termini di guarigione, i pazienti sottoposti a tecniche di rilassamento preoperatorio hanno sperimentato una guarigione delle ferite significativamente migliore rispetto a quelli che non hanno ricevuto tali tecniche (Feeney, 2004). Ciò è in linea con uno studio che suggerisce che lo stress può alterare negativamente la risposta immunitaria, portando a una guarigione ritardata delle ferite parodontali (Kiecolt-Glaser et al., 1995).

Trattamento parodontale e miglioramento della qualità della vita correlata alla salute orale

La gestione della parodontite fornisce quindi benefici che vanno oltre la vita dell'individuo colpito (Chapple, 2014b; Papapanou et al., 2018b; Tonetti et al., 2017).

Uno studio ha dimostrato che il trattamento parodontale ha un impatto significativo sulla qualità della vita correlata alla salute orale (Ozcelik et al., 2007). Un altro studio interessante ha concluso che il tipo di strumentazione non influisce sul miglioramento della qualità della vita correlata alla salute orale nei pazienti parodontali dopo un trattamento non chirurgico (Shanbhag et al., 2012). Ancora più importante, la grande quantità di benefici post-trattamento si percepisce dopo il trattamento non chirurgico, poiché il trattamento chirurgico non fornisce alcun cambiamento nella percezione come si può facilmente immaginare a causa della limitata localizzazione dell'area chirurgica. Ciò è previsto in quanto le forme localizzate di parodontite non influenzano in modo significativo la qualità della vita correlata alla salute orale rispetto a quelle generalizzate (Llanos et al., 2018).

Gengivite e qualità della vita correlata alla salute orale

È interessante notare che le alterazioni della qualità della vita correlata alla salute orale sono già evidenti precocemente nei casi di gengivite. Uno studio condotto su una popolazione di 1.874 adolescenti ha dimostrato che la gengivite ha un impatto negativo sulla qualità della vita correlata alla salute orale (Krisdapong et al., 2012). Questo risultato è coerente con uno studio simile condotto in Brasile su 1.134 adolescenti (Tomazoni et al., 2014), i pazienti con gengivite hanno mostrato un miglioramento significativo della qualità della vita correlata alla salute orale dopo il trattamento (Cortelli et al., 2018; Goel & Baral, 2017). Il nostro gruppo ha scoperto che su un campione di 140 pazienti affetti da gengivite generalizzata, il trattamento intensivo determina un importante miglioramento in quanto la sua risoluzione riduce l'infiammazione gengivale e i livelli di placca, nonché i marcatori infiammatori sistemici e determina un miglioramento della qualità della vita (Perić et al., 2022).

Articolo scritto da Filippo Graziani, DDS, PhD, Professore di Parodontologia presso l'Università di Pisa, Italia, e Professore Onorario presso l'Università di Hong Kong.

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