Aftas bucales

Definición y sintomatología

Quemadura es el significado etimológico del término griego “aphtay “que ha dado lugar a la denominación “aftas” (ya en su día Hipócrates se refería con este término a las quemaduras o a ciertos desórdenes de la mucosa). Este es el término con el que actualmente se conoce a un tipo de lesiones benignas que afectan el epitelio de la mucosa oral, de tipo vesículo-ulceroso, no queratinizadas, que conllevan una pérdida de sustancia de la mucosa, se pierde el epitelio de revestimiento y puede afectar al tejido conectivo subyacente y que son inicialmente necróticas, dolorosas y recidivantes.

Las aftas bucales, conocidas coloquialmente como llagas de la boca, pueden aparecer tanto como lesiones únicas, aisladas temporal y físicamente, o como lesiones múltiples de pequeño tamaño que pueden llegar a confluir dando lugar a una llaga de mayor tamaño y bordes irregulares. Presentan múltiples localizaciones bucales: superficie interna de las mejillas, labios, bordes y dorso de la lengua, paladar blando y base de las encías. Impactan negativamente sobre la calidad de vida del paciente por el alto grado de dolor y disconfort que generan en el desarrollo normal de la actividad cotidiana (hablar, comer, beber o bostezar).

La aparición de estas lesiones no se produce de forma súbita sino que tiene una fase prodrómica (previa) característica y fácilmente identificable por el paciente acostumbrado a padecer este tipo de problema: la aparición de las aftas viene precedida por una sensación de escozor, picor y/o hormigueo en la zona afectada que evoluciona en pocas horas (12 - 36) a una mancha o protuberancia indurada y de color rojizo que acaba finalmente ulcerándose.

La identificación rápida de estos signos es de gran utilidad, puesto que permite establecer un tratamiento precoz que revierta o al menos minimice la aparición de la ulceración.

Las lesiones aftosas son redondeadas u ovaladas, con bordes bien definidos y elevados en forma de cráter, localizadas sobre una base inflamatorio-eritematosa.

La exudación de fibrina en la zona lesionada es la responsable del color blanco-grisáceo o amarillento característico del área central del afta. Su evolución es centrífuga, lo que implica que la úlcera aumenta de tamaño hasta alcanzar un diámetro máximo en un plazo variable de 24 horas a una semana. Remiten normalmente a los 7 -14 días de evolución, de forma espontánea y sin dejar cicatrices, excepto si la lesión o lesiones son resultantes de un proceso crónico o se ha producido una sobreinfección de la lesión original.La fase de cicatrización dependerá del tamaño de la lesión y de la existencia o no de complicaciones.

Como ya se ha mencionado, su síntoma más característico es el dolor localizado, aunque en las formas más severas también puede aparecer fiebre, ganglios inflamados y malestar general.

Clasificación

Según su tamaño, forma, patrón de presentación (formas agudas o crónicas) y manifestaciones clínicas, podemos diferenciar tres tipos distintos de aftas:

•     Aftas menores (Afta menor o Síndrome de Mikulicz):

Son las más frecuentes y se presentan como pequeñas úlceras ovaladas o redondeadas, poco profundas y localizadas en las zonas no queratinizadas de la mucosa bucal, preferentemente en los bordes de la lengua, en la mucosa interna de los labios y mejillas. En un mismo episodio pueden aparecer de una a cinco lesiones de carácter leve, cuyo tamaño medio se halla entre los 2-5 mm, no siendo frecuente que superen los 10 mm de diámetro.

Durante el período en que se encuentran activas, provocan un dolor agudo intenso, que se irradia a las zonas anexas y que se intensifica al hablar, masticar o ingerir alimentos (especialmente los de carácter ácido y/o picante). No obstante, suelen resolverse por sí mismas en períodos de tiempo inferiores a una semana.

Las aftas menores suelen presentar recidivas, aunque de un brote a otro suelen transcurrir períodos más o menos largos totalmente asintomáticos.

•    Aftas mayores (Afta mayor o Síndrome de Sutton):                                        

Se presentan tanto aisladas como múltiples, caracterizándose por presentar un gran tamaño superior a los 10 mm de diámetro y ser más profundas y destructivas que las citadas con anterioridad. En ellas, el tejido conectivo se ve comprometido, existen lesiones en los vasos sanguíneos que irrigan la zona, por lo cual se aprecia un fondo hemorrágico en la ulceración y en muchos casos están acompañadas de adenopatías.

Estas aftas son capaces de permanecer en esta fase durante un período de tiempo superior a una semana en prácticamente todos los casos, llegando a permanecer activas durante semanas e incluso meses. Tras su remisión, suele observarse una cicatriz en la zona afectada y la mucosa hipocrómica y con fibrosis superficial. Se localizan mayoritariamente en labios, lengua, faringe, paladar y zona interna de las mejillas.

•    Estomatitis aftosa recurrente o Aftosis oral recidivante:

Se considera un síndrome propiamente dicho y se caracteriza por la presencia de múltiples y pequeñas aftas no suelen superar los 3 mm repartidas en grupos y de forma regular en cualquier parte de la mucosa bucal; sin embargo, presentan tendencia a unirse formando úlceras mayores y de morfología irregular, cuyo aspecto recuerda a las lesiones producidas por los herpes virus. Este tipo de aftas, a pesar de lo que su nombre pudiera indicar, no son originadas por el virus del herpes, sino que responden a otra casuística que conduce a su desarrollo.

Epidemiología

Las aftas bucales son la patología más común entre todas las lesiones que afectan a la mucosa oral. Su carácter benigno y su popularidad entre la población dificulta la existencia de datos fiables respecto a su prevalencia, puesto que en contadas ocasiones se recurre al médico para su diagnóstico y tratamiento. Se estima que entre un 20 y un 60% de la población en algún momento de su vida se ha visto afectada por este tipo de lesiones, siendo la población infantil la que mayor incidencia presenta, dato justificable porque quizás es también la que más recurre al pediatra ante cualquier afectación de salud y por el frecuente uso de aparatos de ortodoncia (lesiones aftoides de origen mecánico)

Las aftas menores suelen presentar recidivas, aunque de un brote a otro suelen transcurrir períodos más largos totalmente asintomáticos. 

Si bien no puede hablarse de una estacionalidad en su aparición, lo cierto es que la incidencia de las aftas aumenta levemente durante la primavera y el otoño y se reduce mucho la aparición de brotes intensos durante los meses estivales.

En un importante número de casos existe una cierta “cronificación” del proceso: los episodios esporádicos tienden a convertirse en procesos crónicos, con brotes recidivantes que van disminuyendo su cadencia a medida que avanza la edad del paciente, llegando a ser prácticamente inexistentes a partir de los 65-70 años.

En los pacientes de edad avanzada la presencia de aftas normalmente está asociada al uso de prótesis dentales mal ajustadas.

Etiología

Aunque la etiología de las lesiones aftosas sigue siendo hoy por hoy parcialmente desconocida y controvertida, mundialmente se acepta que es un proceso multifactorial con una alteración inmunológica y genética de base unida a múltiples factores precipitantes.

Tanto factores predisponentes endógenos, como agentes desencadenantes de tipo exógeno. Considerando en primer lugar los factores endógenos, el componente genético adquiere especial relevancia, especialmente ante los estudios que afirman que la probabilidad de que un individuo sano padezca este tipo de lesiones es significativamente mayor si uno de sus progenitores tiene tendencia a padecer aftas, aumenta si son ambos y la incidencia es muy alta en casos de hermanos gemelares univitelinos.

Otros postulados apuestan por la participación de factores inmunológicos como posibles vínculos favorecedores de la aparición de las aftas, sin embargo, no existe consenso sobre si su desencadenamiento se produce por mecanismos humorales o celulares. Una primera hipótesis responsabilizaría la aparición de este tipo de úlceras a la existencia de autoanticuerpos contra las células basales de las membranas de las mucosas orales.

Una vez estimulado el Sistema Inmunológico por los factores etiológicos y precipitantes, las células que participan en la respuesta inflamatoria se activan, liberando mediadores de la inflamación como citoquinas y componentes del sistema del complemento, así como radicales libres. Se ha sugerido además la posibilidad de “reactividad cruzada” entre antígenos de la mucosa oral y antígenos bacterianos de modo que los propios anticuerpos producidos por el organismo resultarían citotóxicos para la propia mucosa oral.

Otras hipótesis justifican la aparición de aftas con la existencia de vasculitis inducidas por inmunocomplejos circulantes y las reacciones derivadas de ello y otras al desequilibrio en los subtipos de linfocitos T4/T8 y B y/o a la destrucción celular de la mucosa por parte de citoquinas linfocitarias.

Lo que queda claro es que se da un aumento de citoquinas proinflamatorias y una disminución de las citoquinas con función inmunomoduladoras.

A todos los factores etiológicos endógenos citados debe sumarse la intervención de factores exógenos, en muchos casos considerados como responsables principales de las formas agudas de este tipo de lesiones.  

En esta línea, se defiende el origen infeccioso (vírico como el Virus del Herpes Simple o bacteriano como el S.Mutans).

Existen múltiples factores exógenos a tener en cuenta, tales como:

• Lesiones bucales erosivas y traumatismos repetitivos que afecten a la mucosa bucal (limpieza dental agresiva, ortodoncias, dentaduras mal adaptadas, mordiscos post-anestesia, mala oclusión dentaria...)
• Hipersensibilidad a determinados alimentos, conservantes o aditivos alimentarios (nueces, avellanas, marisco, queso, chocolate, vinagre, mostaza, leche, trigo, soja, piña, limón, ... son algunos de los alimentos que se han relacionado con la aparición de úlceras bucales en individuos predispuestos a este tipo de afecciones).
• Reacciones adversas a ciertos fármacos: corticosteroides, inmunosupresores, antineoplásicos, antiinflamatorios no esteroideos, antiinfecciosos...
• Alteraciones psicológicas (estrés, depresión, ansiedad, situaciones de elevada tensión emocional,...) que pueden desencadenar desde una lesión única hasta un brote aftoso.
• Alteraciones hormonales relacionadas con el ciclo menstrual femenino (aftas catameniales –antes de la menstruación–, aftas postovulatorias). Este hecho hallaría su justificación en el aumento de los niveles de progesterona y la disminución de los niveles de estrógenos que implicaría una deficiente queratinización de las mucosas y un aumento de la fragilidad epitelial. Durante el embarazo desaparecería la tendencia a desarrollar aftas, quizás por el aumento de estrógenos que implica este estado, aunque no se ha podido demostrar.
• Carencias nutricionales: un déficit de hierro, vitamina C, zinc, vitamina B12, ácido fólico, así como hipoproteinemias. (Actualmente se está observando un aumento en la aparición de estas lesiones debido a la alta proliferación de dietas vegetarianas/veganas sin alimentos fortificados en la vitamina B12 o suplementos).
• Alteraciones digestivas o manifestaciones de otras enfermedades:
• Colitis ulcerosa,
• Enfermedad de Crohn,
• Enfermedad Celíaca
• Enfermedad de Behcet
• Candidiasis
• Inmunodeficiencias (VIH)
• Síndrome de Reiter
• Síndrome de Wegener
• Lupus
• Procesos Endocrinos (Diabetes Mellitus)
• Enfermedades cutáneas (Liquen Plano Atròfico Erosivo)
• ¡¡Carcinoma Epidermoide!! (Importante el diagnóstico diferencial)

Muchas de estas enfermedades/situaciones clínicas pueden debutar inicialmente con aftas a nivel de la mucosa oral, de ahí la importancia de establecer un buen diagnóstico.

Diagnóstico

La realización de un correcto diagnóstico es crucial para poder instaurar el tratamiento más efectivo y adecuado al tipo de ulceración que presente el paciente. La historia clínica resulta fundamental: antecedentes, enfermedades sistémicas, tratamientos farmacológicos, hábitos higiénico-dietéticos.

La diferenciación y caracterización de las lesiones clínicas es el punto de partida para poder realizar un diagnóstico diferencial, apoyándose en exámenes de laboratorio y estudios histopatológicos si fuera necesario.

Las consultas se refieren normalmente a aftas bucales con carácter autolimitante y cuya remisión completa no suele ser superior a una semana o 10 días, requiriéndose únicamente para su resolución un tratamiento paliativo local y la instauración de pautas de higiene bucal que eviten la sobreinfección de las úlceras (las sobreinfecciones bacterianas y micóticas son las más habituales).

Se deben recabar datos sobre la existencia de antecedentes familiares y personales; la forma, tamaño y número de lesiones, así como la frecuencia de las recidivas, los síntomas y signos (específicos o no) que experimenta, la existencia y evolución de otras lesiones en piel y mucosas, los hábitos vitales; la existencia de intervenciones estomatológicas recientes y otros tratamientos farmacológicos.

Tratamiento

Una de las características más significativas y relevantes en esta clase de lesiones de la mucosa bucal es el dolor y las molestias que ocasionan, por lo cual el paciente a sabiendas de que las aftas normalmente responden a un cuadro benigno y autolimitante busca de forma inmediata la instauración de medidas que palien el dolor, aminoren el resto de la sintomatología y acorten el curso del proceso.

El tratamiento indicado para las aftas bucales no complicadas es siempre local

1. Paliar la sintomatología: disminuir el dolor y la inflamación. Actualmente existen remedios ya formulados como AftaClear (tanto en gel tópico como en colutorio bucal ) que dada su completa formulación natural a base de ácido hialurónico de alto peso molecular, aloe vera, mezcla de plantas, bisabolol, extracto de granada, coenzima Q10, polivinilpirrolidina entre otros componentes en su formulación, establecen una barrera de protección sobre la lesión o lesiones, favorece la recuperación del tejido así como disminuye el dolor y la inflamación inmediata de las lesiones.
2. Antiinflamatorios (bencidamida, carbenoxolona, hidrocortisona, Acetónido de triamcinolona, dexametasona, AINES, vía oral.): están considerados como el tratamiento base y /o complementario para la resolución de este tipo de lesiones. Su aplicación local o vía oral en función de la severidad de la lesión reduce el componente inflamatorio de las erosiones orales existentes, dando lugar a una mejora rápida y eficaz de la sintomatología.
3. Anestésicos locales (lidocaína, benzocaína, tetracaína): su finalidad es la reducción de la sensibilidad dolorosa que generan las aftas.

En definitiva, las aftas orales aún consideradas lesiones orales sin importancia de la mucosa bucal, han de ser estudiadas, revisadas y tenidas en cuenta por los odontólogos ya que pueden resultar la “punta del iceberg” o primera manifestación de cuadros clínicos más complejos, que como sanitarios hemos de estudiar, controlar y tratar, sin perder la perspectiva de la importancia de su diagnóstico y tratamiento precoz, velando así por la salud de nuestros pacientes.