Zdrowie jamy ustnej w czasie pandemii COVID-19

Personel Dentystyczny uznano za jedną z grup o największym ryzyku zarażenia wirusem 2019-nCov. Przesunięcie wszystkich planowych zabiegów dentystycznych jest działaniem zalecanym, mającym na celu wsparcie ograniczania rozprzestrzeniania się COVID-19. Jakie zalecenia obowiązują gabinety dentystyczne w przypadku wykonywania nieuniknionych zabiegów nagłych?

Jak infekcje wirusowe mogą oddziaływać na istniejące choroby przyzębia u naszych pacjentów? Jak możemy pomagać w trakcie pandemii koronawirusa?

Infekcje wirusowe a choroby przyzębia: co wiemy i co możesz zrobić, aby pomóc swoim pacjentom?

Infekcje wirusowe a choroby przyzębia: co wiemy? Niewiele - twierdzi profesor Graziani, z Wydziału Periodontologii na Uniwersytecie w Pizie (Włochy) i były Prezes Europejskiej Federacji Periodontologicznej (EFP). Jednak - jak dodaje - wiemy, że zdrowie jamy ustnej jest tak ważne, jak zawsze.

Z punktu widzenia podstawowej wiedzy naukowej i naszego doświadczenia z HIV wiemy, że zły stan zdrowia jamy ustnej może obniżyć odporność błon śluzowych i sprawić, że komórki nabłonkowe staną się bardziej podatne na działanie wirusów [1].

„Co istotne, niektóre wirusy z rodziny opryszczek, np. Zoster, Cytomegalowirus czy wirus Epsteina-Barra (EBV), mogą być związane z pewnymi formami zapalenia dziąseł” tłumaczy Profesor Graziani. „Chociaż o wpływie tych wirusów na zdrowie jamy ustnej wiemy niewiele, mogą mieć wkład w przenoszenie lub wywoływanie zmian patologicznych powodujących przejście od zapalenia dziąseł do zapalenia przyzębia lub mogą przyczyniać się, w pewnym stopniu, do pogorszenia stanu”.

Wykazano również, że infekcja jamy ustnej, szczególnie zapalenie przyzębia, wpływa na przebieg i patogenezę chorób ogólnoustrojowych, w tym układu sercowo-naczyniowego i cukrzycę. Zły stan zdrowia jamy ustnej ma również negatywny wpływ na patogenezę bakteryjnego zapalenia płuc [2], które u pacjenta z COVID-19 skutkowałoby współistnieniem infekcji bakteryjnej i wirusowej dróg oddechowych, utrudniając remisję.

Ze wszystkich powyższych powodów, zalecanie wszystkim pacjentom dobrych praktyk w zakresie dbania o zdrowie jamy ustnej w trakcie pandemii COVID-19 jest teraz niezmiernie istotne.

Jak pomóc pacjentom w radzeniu sobie z sytuacją? Przekaż swoim pacjentom, że dbanie o zdrowie jamy ustnej powinno być częścią ich strategii „zachowania zdrowia” w trakcie pandemii COVID-19. To szczególnie istotne w przypadku pacjentów z cukrzycą lub innych, o których wiadomo, że mają choroby współistniejące, stwarzające ryzyko w połączeniu z COVID-19.

Stomatolodzy to grupa wysokiego ryzyka. Towarzystwa medyczne zalecają podejmowanie jedynie zabiegów nagłych

Ryzyko narażenia na zakażenie 2019-nCoV w gabinetach dentystycznych jest ogromne z powodu komunikacji bezpośredniej i kontaktu ze śliną, krwią i innymi płynami ustrojowymi, a także w wyniku stosowania ostrych narzędzi, o czym ostrzegają dwie ostatnie publikacje w International Journal of Oral Science i Journal of Dental Research [3] - [4]. Faktycznie, jak pokazuje przykład Włoch, pracownicy służby zdrowia to grupa o najwyższym stopniu rozprzestrzeniania się 2019-nCoV [5].

Na całym świecie, towarzystwa dentystyczne udzielają wskazówek i przekazują zalecenia swoim członkom. Biorąc pod uwagę szybko zmieniający się charakter pandemii, porady te stale ewoluują i rozwijają się na podstawie aktualizacji informacji ze Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), państwowych Ministerstw Zdrowia oraz lokalnych organizacji medycznych. Towarzystw, które opracowały zalecenia dla swoich członków jest zbyt wiele, aby je wszystkie wymienić, ale to między innymi DZB-Niemieckie Towarzystwo Stomatologiczne [6], Brytyjskie Towarzystwo Stomatologiczne  [7], Hiszpańskie Towarzystwo Stomatologiczne (Consejo General de Dentistas de EspañaI [8], Amerykańska Akademia Periodontologii [9], Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne [10] i inne.

Kluczowym zaleceniem jest leczenie tylko przypadków nagłych, zgodnie z definicją oraz wytycznymi udostępnianymi przez lokalne stowarzyszenia zawodowe i ministerstwa zdrowia.

Jak obniżyć ryzyko przenoszenia wirusa z człowieka na człowieka w trakcie zabiegów w sytuacjach nagłych?

Zalecenia w zakresie środków kontroli zakażeń w klinikach stomatologicznych i szpitalach zostały przygotowane, aby ograniczyć ścieżki przenoszenia między ludźmi.

Opracowano na podstawie publikacji Peng, Peng, Xian i in. pt. „Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice” z International Journal of Oral Science (2020).

Ocena pacjentów z COVID-19

Stomatolodzy mogą znaleźć się w sytuacji, w której muszą zidentyfikować podejrzewany przypadek COVID-19. Na całym świece wciąż brakuje odpowiednich zdolności badania pod kątem SARS-CoV-2. WHO stale aktualizuje wytyczne w zakresie wskazówek technicznych, w tym zalecenia odnośnie badań laboratoryjnych.

Według najnowszego raportu z Journal of Medical Virology [11], analiza statystyczna objawów klinicznych i wyników laboratoryjnych pacjentów z COVID-19 wykazała następujące przypadki objawów klinicznych:

• Gorączkę (88,5%)
• Kaszel (68,6%)
• Ból mięśni lub zmęczenie (35,8%)
• Odkrztuszanie (28,2%)
• Duszności (21,9%).

Rzadsze objawy obejmują ból lub zawroty głowy (12,1%), biegunkę (4,8%) oraz nudności i wymioty (3,9%).

1 kwietnia, zespół z King’s College w Londynie, przeanalizował odpowiedzi ponad 400 000 osób zgłaszających, poprzez aplikację, objawy z podejrzeniem COVID-19 i odkrył, że również utrata powonienia i smaku może wskazywać na COVID-19 [12]. Jednak brak węchu i smaku to również oznaki innych infekcji dróg oddechowych, jak choćby zwykłego przeziębienia, więc wciąż nie zdecydowano, czy ten potencjalny objaw ma praktyczne znaczenie.

Rozpoznanie pacjentów

W przypadku zabiegów, których nie można przełożyć, zaleca się, aby wszyscy stomatolodzy obowiązkowo przeprowadzali rozpoznanie telefoniczne i określali rzeczywisty powód nagłego zabiegu, np. ostry ból, ropnie, urazy i przypadki krwotoków. Następnie zachęca się, aby dentyści organizowali przepływ pacjentów, aby w poczekalni nie znajdowała się więcej niż jedna osoba  [5].

Przedzabiegowe stosowanie płynu do płukania jamy ustnej

Zasadniczo uważa się, że przedzabiegowe zastosowanie antyseptycznego płynu do płukania ust zmniejsza ilość drobnoustrojów w jamie ustnej, nawet jeśli chlorheksydyna, która jest powszechnie stosowanym preparatem w gabinetach stomatologicznych, może nie być skuteczna w zwalczaniu 2019-nCoV [2].

Doświadczenia chińskie pokazują, ponieważ 2019-nCoV jest podatny na utlenianie, że zamiast tego zalecane powinno być przedzabiegowe stosowanie płynu do płukania jamy ustnej, zawierającego środki utleniające, jak 1% nadtlenek wodoru lub 0,2% powidon. Oczekuje się, że pomogłoby to zmniejszyć zawartość w ślinie drobnoustrojów jamy ustnej, w tym, potencjalnie, 2019-nCoV.

Izolacja koferdamem

Stosowanie koferdamów może znacznie ograniczyć wytwarzanie aerozolu zanieczyszczonego śliną i krwią, szczególnie w przypadkach stosowania turbin wysokoobrotowych i urządzeń ultradźwiękowych. Dlatego, w trakcie pandemii COVID-19, zaleca się stosowanie izolacji koferdamem [2] - [4].

Turbiny antyretrakcyjne

Wysokoobrotowe turbiny dentystyczne bez zaworów antyretrakcyjnych mogą zasysać i wydalać odpady i ciecze w trakcie zabiegów dentystycznych. Co więcej, drobnoustroje, w tym bakterie i wirusy, mogą dalej zakażać przewody powietrzne i wodne unitu, a tym samym, potencjalnie przyczyniać się do zakażenia krzyżowego.

Peng, Xian i in. odkryli, że zawory antyretrakcyjne lub inne konstrukcje antyrefluksowe turbin dentystycznych mogą istotnie obniżać przepływ wsteczny bakterii jamy ustnej i HBV, w porównaniu z turbinami bez funkcji antyretrakcji. Dlatego też zaleca się je jako dodatkowy środek zapobiegawczy przeciw zakażeniom krzyżowym [2].

Radiografia

Wewnątrzustne badania rentgenowskie mogą stymulować wydzielanie śliny i kaszel, dlatego nie są zalecane w trakcie pandemii COVID-19 [4]. Zamiast tego zaleca się radiografię pozaustną, jak radiografia panoramiczna i tomografia wiązki stożkowej.

Dezynfekcja wyposażenia klinik oraz gospodarka odpadami medycznymi

Zdecydowanie zaleca się ścisłe środki dezynfekcyjne wobec zarówno wyposażenia klinik, jak i poczekalni publicznych.

Odpady medyczne wytwarzane podczas leczenia pacjentów z podejrzewanym lub potwierdzonym zakażeniem 2019-nCoV powinny być traktowane jak zakaźne odpady medyczne i utylizowane według najlepszych praktyk w danym kraju.

Pacjenci dochodzący do zdrowia

Choć w przypadku pacjentów z SARS przechodzących rekonwalescencję zdecydowano o przełożeniu nienagłych zabiegów stomatologicznych o minimum 1 miesiąc, wciąż nie wiadomo, czy takie samo zalecenie zostanie wydane pod kątem pacjentów z COVID-19 [4].

Podsumowanie operacyjnej listy kontrolnej

Aby zapoznać się z odpowiednią listą kontrolną dla lekarzy-stomatologów na czas pandemii COVID-19, polecamy przeczytać zalecenia zespołu Profesora Grazianiego, opracowane z uwzględnieniem doświadczeń chińskich oraz włoskich [5].

Kluczowe wnioski

• Personel Dentystyczny uznano za jedną z grup o największym ryzyku zarażenia wirusem 2019-nCov. Należy leczyć jedynie pacjentów w nagłych przypadkach.
• To dobry moment, aby przypomnieć naszym pacjentom, że zdrowa jama ustna to część strategii „zachowania zdrowia” w trakcie pandemii COVID-19. Zły stan zdrowia jamy ustnej obniża poziom ochrony błon śluzowych i czyni komórki nabłonkowe bardziej podatnymi na działanie wirusów.
• Opracowano zalecenia w zakresie środków kontroli zakażenia w klinikach stomatologicznych, a procedury inne niż dezynfekcja obejmują stosowania turbin z funkcją antyretrakcji, izolację koferdamami oraz przedzabiegowe stosowanie płukanek do ust z 1% nadtlenkiem wodoru lub 0,2% powidonu.

[5] Izzetti R. i Graziani F. i wsp., "COVID-19 transmission in dental practice: brief review of preventive measures in Italy" Journal of Dental Research, 2020 (w prasie).