Salute orale al tempo del COVID19

Per i nostri pazienti, come può l'infezione virale interagire con la parodontite preesistente? Come possiamo sostenere i pazienti durante la pandemia coronavirus?

Infezione virale e malattia parodontale: cosa sappiamo e cosa puoi fare per aiutare i pazienti?

Infezione virale e malattia parodontale: cosa sappiamo? Non molto, dice il professor Graziani, professore di Parodontologia presso l'Università di Pisa (Italia) ed futuro Presidente della Federazione Europea di Periodontologia (EFP). Sappiamo che la salute orale è importante ora più che mai.

Dal punto di vista scientifico dalla conoscenza di altri virus come l'HIV, sappiamo che la cattiva salute orale può abbassare le difese delle membrane mucose e rendere le cellule epiteliali più suscettibili ai virus [1].

"Significativamente, alcuni virus della famiglia dell'herpes possono essere associati ad alcune forme di infiammazione gengivale, tra cui Herpes Zoster, Cytomegalovirus e il virus Epstein-Barr (EBV)", spiega il dott. Graziani. "Anche se non sappiamo molto sull'impatto di questi virus sulla salute orale, essi possono avere un ruolo nel movimento o passaggio del virus tramite una lesione, per il passaggio dalla gengivite alla parodontite, o possono co-partecipare al deterioramento".

È anche ben noto che l'infezione orale e soprattutto la parodontite colpiscono con il decorso e la patogenesi delle malattie sistemiche, tra cui le malattie cardiovascolari e il diabete mellito. La cattiva salute orale ha anche un impatto negativo sulla patogenesi della polmonite batterica [2] che in un paziente COVID19 comporterebbe la coesistenza di infezione batterica e virale nel tratto respiratorio, complicando la remissione.

Per tutti questi motivi, raccomandare buone pratiche di salute orale a tutti i pazienti è importante sempre e anche di più durante la pandemia di COVID-19.

Come possiamo aiutare i pazienti a far fronte a queste complicazioni? Fai sapere ai tuoi pazienti che mantenere una buona salute orale dovrebbe essere parte della loro strategia "rimani in buona salute" durante il COVID19. Ciò è particolarmente importante per i pazienti che convivono con diabete o qualsiasi altro paziente a voi noto che ha comorbidità, questi sono noti per essere  fattori di rischio per il COVID19.

I dentisti sono un gruppo ad alto rischio. Le società mediche raccomandano di intraprendere le sole procedure di emergenza

Le pratiche odontoiatriche sono esposte a un enorme rischio di infezione da COVID19 a causa della comunicazione faccia a faccia e dell'esposizione a saliva, sangue e altri fluidi corporei, e a causa della gestione di strumenti affilati, come segnalano due recenti pubblicazioni sull'International Journal of Oral Science e sul Journal of Dental Research [3] - [4]. Come dimostra l'esperienza italiana, gli operatori sanitari sono la categoria con la maggiore diffusione del contagio COVID19 [5].

In tutto il mondo, le associazioni odontoiatriche hanno fornito indicazioni e formulato raccomandazioni ai loro membri. Data la natura in rapida evoluzione della pandemia, il consiglio è in continua evoluzione e influenzato dagli aggiornamenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), dei Ministeri della Sanità Nazionale e delle organizzazioni mediche locali. Le associazioni che hanno formulato raccomandazioni ai loro membri sono troppo numerose per essere enumerate, ma includono la Associazione Odontoiatrica Tedesca [6],la British Dental Association [7],la Consejo General de Oopaco de EspaèaI [8], l'American Academy of Periodontology [9], l'American Dental Association [10] e altro ancora.

Le raccomandazioni chiave sono quelle di trattare solo le procedure di emergenza secondo le definizioni e gli orientamenti forniti dalle società professionali locali e dai ministeri della sanità.

Come ridurre il rischio di trasmissione da persona a persona durante le procedure di emergenza?

Sono state adottate raccomandazioni per misure di controllo delle infezioni nelle cliniche odontoiatriche e negli ospedali per limitare le vie di trasmissione da persona a persona.

Adattato da Peng, Peng, Xian et al "Le rotte di trasmissione del COVID19 e controlli nello studio dentistico" International Journal of Oral Science (2020).

Valutazione dei pazienti con COVID-19

I professionisti dell'odontoiatria possono trovarsi in grado di identificare un caso sospetto di COVID19. Un'adeguata capacità di test per SARS-CoV-2 è carente in tutto il mondo. L'OMS aggiorna continuamente le linee guida tecniche per COVID19, comprese le raccomandazioni sui test di laboratorio.

Secondo l'ultimo rapporto del Journal of Medical Virology [11],un'analisi statistica dei sintomi clinici e dei risultati di laboratorio dei pazienti COVID19 identifica la seguente incidenza di sintomi clinici:

• Febbre (88,5%)
• Tosse (68,6%)
• Mialgia o fatica (35,8%)
• Espettorazione (28,2%)
• Dispnea (21,9%).

Sintomi minori includono mal di testa o vertigini (12.1%), diarrea (4.8%), nausea e vomito (3.9%).

Il 10 aprile, un team del King's College di Londra ha esaminato le risposte di oltre 400.000 persone che hanno riferito sospetti sintomi di COVID19 a un'app e ha scoperto che la perdita di olfatto e sapore potrebbe anche essere un sintomo COVID-19 [12]. Tuttavia, la perdita di olfatto e gusto sono anche segni di altre infezioni respiratorie come il raffreddore comune, quindi la giuria è ancora lontana dal decretare questi ultimi sintomi siano di rilevanza pratica.

Triage del paziente

Per i trattamenti che non possono essere posticipati, tutti gli odontoiatri sono invitati a eseguire obbligatoriamente il triage telefonico per definire la reale necessità di trattamento di emergenza, ad esempio il trattamento di dolore acuto, ascessi, traumi ed eventi emorragici. I dentisti sono poi incoraggiati a organizzare il flusso dei pazienti per non avere più di un paziente in sala d'attesa [5].

Uso pre-procedurale di risciacquo della bocca

Un risciacquo della bocca antimicrobico pre-procedura è generalmente consigliato per ridurre il numero di microbi orali e la carica virale, anche la clorexidina, che è comunemente usato come risciacquo della bocca nella pratica dentale, potrebbe aiutare ma non essere efficace per uccidere il COVID19 [2].

Isolamento della diga di gomma

L'uso di dighe di gomma può ridurre significativamente la produzione di aerosol o schizzi contaminati da saliva e sangue, in particolare nei casi in cui vengono utilizzati strumenti ad alta velocità e dispositivi ultrasonici dentali. L'uso dell'isolamento della diga di gomma è quindi raccomandato durante l'epidemia di COVID19 [2] - [4].

Sistemi di areazione

I sistemi di areazione possono aspirare ed espellere i detriti e i fluidi durante le procedure dentali. Ancora più importante, i microbi, compresi batteri e virus, possono contaminare ulteriormente aria e acqua all'interno di studi dentistici, e quindi potenzialmente contribuire all'infezione incrociata.

Peng, Xian e altri hanno scoperto che isistemi di areazione dovrebbero essere muniti di anti-reflusso per ridurre significativamente il riflusso di batteri orali e HBV. Queste sono quindi le raccomandazioni come misura preventiva supplementare contro l'infezione incrociata [2].

Radiografia

L'esame a raggi-X intraorale può stimolare la secrezione della saliva e la tosse e quindi non è raccomandabile eseguirle durante l'epidemia di COVID19 [4]. Si raccomandano invece radiografie dentali extraorali, come la radiografia panoramica e la TAC a fascio di coni.

Disinfezione delle strutture cliniche e gestione dei rifiuti medici

Sono altamente raccomandate rigide misure di disinfezione sia in ambito clinico che nell'area di attesa pubblica.

I rifiuti medici generati dal trattamento di pazienti con sospetta o confermata infezione da COVID19 devono essere considerati rifiuti medici infettivi e devono essere trattati come tali secondo le specifiche pratiche di smaltimento.

Pazienti convalescenti

Mentre è stato riferito che le cure dentistiche non emergenti dovrebbero essere posticipate di almeno 1 mese per i pazienti in convalescino con SARS, attualmente non è ancora noto se lo stesso suggerimento per i pazienti con COVID19 [4].

Riepilogo dell'elenco di controllo operativo

Per una check list di controllo operativa per gli odontoiatri durante il COVID19, si possono condividere raccomandazioni riassuntive del team del professor Graziani in considerazione sia dell'esperienza cinese che dell'esperienza italiana [5].

Per riassumere

• I professionisti di cavo orale sono stati identificati come uno dei gruppi a più alto rischio di contrarre il virus COVID19. Trattare solo i pazienti di emergenza.
• Per i  pazienti, questo è il momento di ricordare loro che una buona igiene orale è in parte una strategia per 'rimanere in buona salute' durante COVID-19. La cattiva igiene orale può abbassare le difese delle membrane mucose e rendere le cellule epiteliali più suscettibili ai virus.
• Sono state adottate raccomandazioni per le misure di controllo delle infezioni nelle cliniche odontoiatriche e oltre alle procedure di disinfezione includono indicazioni su utilizzo di isolamento tramite diga di gomma. 

[5] Izzetti R. e Graziani F. et al, "Trasmissione COVID-19 nello studio dentistico: breve rassegna delle misure preventive in Italia" Journal of Dental Research, 2020 (in stampa).